1. Enw'r ysgol yw ... ... ... ...
2. Ysgol gymunedol yw'r ysgol.
3. Enw'r corff llywodraethu yw ... ... ... ...
4. Cynnwys y corff llywodraethu fydd:
(a)x o rieni-lywodraethwyr;
(b)x o lywodraethwyr yr AALl;
(c)x o athrawon-lywodraethwyr;
(os yw'n gymwys
(ch)un llywodraethwr staff;)
(d)x o lywodraethwyr cyfetholedig (gan gynnwys unrhyw lywodraethwyr y cyfeirir atynt ym mharagraff 6, 7 neu 8 isod);
(dd)y pennaeth (ac eithrio unrhyw bryd y mae wedi rhoi hysbysiad ysgrifenedig i glerc corff llywodraethu'r ysgol nad yw'n dewis bod yn llywodraethwr).
5. Cyfanswm y llywodraethwyr ... ... ... ... (ac eithrio unrhyw bryd y mae'r pennaeth wedi hysbysu fel y nodir uchod nad yw'n dewis bod yn llywodraethwr, a chyfanswm y llywodraethwyr bryd hynny fydd ... ... ... ...).
(os yw'n gymwys
6. Bydd un llywodraethwr cyfetholedig yn llywodraethwr y dylid gofyn am enwebiadau ar gyfer ei benodi gan yr is-awdurdod neu (yn ôl fel y digwydd) gan un neu ragor o'r is-awdurdodau mewn perthynas â'r ysgol).
(os yw'n gymwys
7. Bydd x llywodraethwr cyfetholedig yn llywodraethwr/llywodraethwyr y dylid gofyn am enwebiadau ar gyfer eu penodi gan noddwr yr ysgol neu o blith noddwyr yr ysgol.)
(os yw'n gymwys
8. Bydd un llywodraethwr cyfetholedig yn llywodraethwr y dylid gofyn am enwebiadau ar gyfer ei benodi gan y Fforwm Gweithredu Addysg ar gyfer y Parth Gweithredu Addysg y mae'r ysgol yn ysgol gyfranogol ar ei gyfer.)
9. Yn ddarostyngedig i reoliad 10(2) o Reoliadau Newid Categori Ysgolion a Gynhelir (Cymru) 2001, daw'r offeryn llywodraethu hwn i rym ar (mewnosodwch y dyddiad gweithredu).
10. Cafodd yr offeryn hwn ei wneud drwy orchymyn Awdurdod Addysg Lleol ... ... ... ... ar ... ... ... ...