YR ATODLENNI

ATODLEN 1Gwybodaeth sydd i gael ei Chyflenwi ar Gais i Gofrestru fel Person sy’n Cynnal Practis Deintyddol Preifat

RHAN 1

Gwybodaeth am y ceisydd3

Pan fo’r ceisydd yn sefydliad—

a

enw’r sefydliad a chyfeiriad swyddfa gofrestredig neu brif swyddfa’r sefydliad;

b

enw llawn, dyddiad geni, cyfeiriad presennol a rhif ffôn y person cyfrifol;

c

manylion am gymwysterau proffesiynol neu dechnegol y person cyfrifol a’i brofiad o gynnal practis deintyddol preifat, i’r graddau y mae’r cymwysterau hynny a’r profiad hwnnw yn berthnasol i ddarparu gwasanaethau i bersonau y mae gwasanaethau i gael eu darparu iddynt yn y practis deintyddol preifat;

d

os yw’r sefydliad yn is-gwmni i gwmni daliannol, enw a chyfeiriad swyddfa gofrestredig neu brif swyddfa’r cwmni daliannol ac unrhyw is-gwmni arall i’r cwmni daliannol hwnnw.